บทสรุปสำหรับผู้บริหาร
- ความล้มเหลวหนึ่งเหตุการณ์ต้องถูกถามจากสี่มุมมองที่แยกจากกัน
- มุมกลไก อธิบายว่าเกิดอะไรขึ้นทางกายภาพ
- มุมมาตรฐาน ถามว่ามาตรฐานมีหรือไม่ และมาตรฐานนั้นอนุญาตให้เกิดเหตุนี้หรือเปล่า
- มุมการควบคุม ถามว่ามีใครตรวจสอบการปฏิบัติตามหรือไม่
- มุมความสามารถ ถามว่าคนที่ทำงานนั้นได้รับการฝึกมาเพียงพอหรือไม่
- มาตรการที่ออกจากมุมเดียว จะถูกลบล้างด้วยอีกสามมุมเสมอ
Why-Why analysis เป็นเครื่องมือที่เกือบทุกโรงงานเคยใช้ และเกือบทุกโรงงานใช้ได้ไม่เต็มที่ อาการที่พบบ่อยคือ ทีมถามทำไมห้าครั้ง ได้คำตอบที่ฟังดูสมเหตุสมผล ออกมาตรการหนึ่งข้อ ปิดใบวิเคราะห์ แล้วหกเดือนต่อมาความล้มเหลวเดียวกันก็กลับมา
สาเหตุไม่ได้อยู่ที่จำนวนครั้งที่ถาม แต่อยู่ที่ทิศทางของคำถาม ถ้าถามทำไมห้าครั้งในเส้นทางเดียวกัน เราจะได้แค่คำอธิบายทางกลไกที่ละเอียดขึ้นเรื่อยๆ แต่ยังเป็นเรื่องเดียวกันอยู่ดี
มุมที่หนึ่ง — ปรากฏการณ์และกลไก
มุมนี้ถามว่าเกิดอะไรขึ้นทางกายภาพ ชิ้นส่วนไหนเสียหาย เสียหายในลักษณะใด และแรงหรือสภาพใดที่ทำให้เกิดความเสียหายแบบนั้น เป็นมุมที่วิศวกรถนัดที่สุด และเป็นมุมเดียวที่ส่วนใหญ่ถูกใช้จริง
มุมนี้จำเป็นแต่ไม่พอ
ถ้าหยุดที่มุมนี้ มาตรการที่ได้จะเป็นการเปลี่ยนวัสดุหรือดัดแปลงชิ้นส่วนเสมอ ซึ่งอาจได้ผลกับเครื่องนั้นเครื่องเดียว แต่ไม่ป้องกันไม่ให้เรื่องเดียวกันเกิดกับเครื่องอีกสิบสองตัวในโรงงาน
มุมที่สอง — มาตรฐาน กฎ และระเบียบ
มุมนี้ถามคำถามสามข้อตามลำดับ หนึ่ง มีมาตรฐานสำหรับงานนี้หรือไม่ สอง ถ้ามี มาตรฐานนั้นเขียนไว้ถูกต้องหรือไม่ หรือเขียนไว้แบบที่ถึงทำตามก็ยังเกิดเหตุได้ สาม มาตรฐานนั้นถูกปฏิบัติตามจริงหรือไม่ สามข้อนี้แยกจากกัน และนำไปสู่มาตรการคนละแบบ
มุมที่สาม — การควบคุมและวินัย
มุมนี้ถามว่ามีใครตรวจสอบหรือไม่ว่ามาตรฐานถูกปฏิบัติตาม การตรวจสอบนั้นเกิดขึ้นบ่อยแค่ไหน และเมื่อพบว่าไม่ปฏิบัติตาม เกิดอะไรขึ้นบ้าง คำถามสุดท้ายสำคัญที่สุด เพราะถ้าคำตอบคือไม่เกิดอะไรเลย แปลว่าองค์กรได้สื่อสารไปแล้วว่ามาตรฐานนี้ไม่จำเป็นต้องทำตาม
มุมที่สี่ — ความสามารถ
มุมนี้ถามว่าคนที่ทำงานนั้นได้รับการฝึกมาหรือไม่ การฝึกนั้นครอบคลุมสถานการณ์ที่เกิดขึ้นจริงหรือเปล่า และมีการยืนยันหรือไม่ว่าเขาทำได้จริง ไม่ใช่เพียงมีชื่อในใบลงทะเบียนอบรม จุดที่มักพบคือมีใบรับรองการอบรม แต่ไม่มีการทดสอบว่าทำได้
กรณีศึกษา: การรั่วจากการกัดกร่อน
ท่อในระบบเกิดรั่วเนื่องจากการกัดกร่อนจนผนังท่อบางลงและยุบตัว ต่อไปนี้คือการวิเคราะห์เดียวกันผ่านทั้งสี่มุมมอง
| มุมมอง | สิ่งที่พบ | มาตรการที่ได้ |
|---|---|---|
| กลไก | ผนังท่อบางลงจากการกัดกร่อนภายใน เนื่องจากของเหลวมีค่าความเป็นกรดสูงกว่าที่ออกแบบไว้ | เปลี่ยนวัสดุท่อเป็นเกรดที่ทนกรด และเพิ่มการวัดความหนาผนัง |
| มาตรฐาน | มีมาตรฐานการตรวจสอบท่อ แต่กำหนดให้ตรวจเฉพาะภายนอก ไม่ครอบคลุมการวัดความหนา | แก้มาตรฐานให้รวมการวัดความหนาสำหรับท่อที่ลำเลียงของเหลวกัดกร่อน |
| การควบคุม | การตรวจตามมาตรฐานเดิมมีบันทึกครบ แต่ไม่เคยมีการสุ่มตรวจซ้ำ และไม่มีใครทบทวนผลการตรวจ | เพิ่มการทบทวนผลการตรวจรายไตรมาส และการสุ่มตรวจโดยหัวหน้างาน |
| ความสามารถ | ผู้ตรวจสอบไม่เคยได้รับการอบรมเรื่องลักษณะการกัดกร่อนแบบเฉพาะที่ จึงมองไม่เห็นสัญญาณเริ่มต้น | จัดอบรมการตรวจสอบการกัดกร่อน พร้อมทดสอบด้วยตัวอย่างจริง |
สังเกตว่ามาตรการจากมุมที่หนึ่งเพียงอย่างเดียว คือการเปลี่ยนวัสดุท่อ จะแก้ปัญหาที่ท่อเส้นนั้นได้จริง แต่ท่อเส้นอื่นในโรงงานที่ลำเลียงของเหลวเดียวกันก็ยังถูกตรวจด้วยมาตรฐานเดิม โดยคนที่ยังไม่ได้รับการอบรม และไม่มีใครทบทวนผล ปัญหาจึงกลับมาที่ท่อเส้นอื่นแทน
การจำแนกเหตุการณ์ด้านความปลอดภัยด้วยหลักเดียวกัน
หลักการเดียวกันนี้ใช้กับการวิเคราะห์อุบัติการณ์ด้านความปลอดภัยได้โดยตรง เหตุการณ์หนึ่งครั้งควรถูกจำแนกว่าเกี่ยวข้องกับสี่เรื่องนี้อย่างไร แทนที่จะสรุปว่าเป็นความประมาทของผู้ปฏิบัติงาน ซึ่งเป็นข้อสรุปที่ไม่นำไปสู่การกระทำใดๆ
- เรื่องกลไกทางกายภาพ เช่น การ์ดป้องกันที่ออกแบบไว้ไม่ครอบคลุมจุดหนีบ
- เรื่องมาตรฐานและกฎ เช่น ขั้นตอนการล็อกและติดป้ายที่ไม่ครอบคลุมงานปรับตั้งระหว่างเดินเครื่อง
- เรื่องการควบคุมและวินัย เช่น การตรวจความปลอดภัยที่ทำเป็นพิธี ไม่เคยมีข้อบกพร่องถูกบันทึก
- เรื่องความสามารถ เช่น พนักงานใหม่ที่เข้ากะกลางคืนโดยยังไม่ผ่านการประเมินหน้างาน
ถ้ามาตรการที่ได้ทั้งหมดเป็นเรื่องทางเทคนิค แปลว่าเรายังถามไม่ครบสี่มุม